文京区ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種費用償還払いについて

積極的勧奨を差し控えたことにより、定期接種の対象年齢を過ぎて、ヒトパピローマウイルス様粒子ワクチン（以下「HPVワクチン」という。）の任意接種を自費で受けた方に対して、接種費用の償還払いを行います。

対象者

次の4つを満たす方が償還払いの対象になります。

1. 令和4年4月1日時点で文京区の住民基本台帳に記録されていること。
2. 平成9(1997)年4月2日～平成17(2005)年4月1日）生まれまでの女性
3. 16歳になる年度（高校1年生相当）の年度末までにHPVワクチンの3回接種を完了していない方
4. 定期予防接種の期間を過ぎて【17歳となる年度（高校2年生相当）以降】、自費で、HPVワクチン（2価・4価）を接種した方

（注1）自費で接種を受けた時に文京区民でなかった方でも、令和4年4月1日時点で文京区民であれば文京区が申請先となります。

（注2）令和4年4月1日時点で文京区以外の区市町村に住んでいた方は、その区市町村の予防接種担当窓口にお問い合わせください。

申請期限

令和7年3月31日まで

申請から支給までの流れ

1 以下の書類を提出先までお送りください。

1. 文京区HPV感染症に係る任意接種費用償還払い申請書 PDF版文京区HPV感染症に係る任意接種費用償還払い申請書（PDF：169KB） Word版文京区HPV感染症に係る任意接種費用償還払い申請書（ワード：28KB） 記入例（PDF：250KB）
2. 接種記録のわかる書類【下記のいずれか1点】
   • 母子健康手帳の写し（氏名、生年月日がわかるページと母子健康手帳「予防接種の記録」欄のページ）
   • 予防接種済証
   • 接種済みの記載がある予診票等の写し
3. (2が添付できない場合）文京区HPV感染症に係る任意接種費用償還払い申請用証明書 PDF版文京区HPV感染症に係る任意接種費用償還払い申請用証明書（PDF：144KB） 記入例（PDF：168KB）
4. 接種費用の支払いを証明する書類（領収書、明細書、支払証明書等）
   (注)4を提出できない場合、支払額は区長が定めるHPVワクチン定期接種の基準単価額となります。
5. 接種を受けた者の氏名、住所及び生年月日が確認できる書類の写し
   （申請時の住所が記載された住民票、運転免許証、健康保険証（両面）等のうち、いずれか1点）
   ※申請者と接種を受けた者が異なるときは、双方のもの
6. 請求書兼口座振替依頼書 PDF版請求書兼口座振替依頼書（PDF：106KB） Word版請求書兼口座振替依頼書（ワード：21KB）記入例（PDF：153KB）
7. 振込希望先金融機関の通帳又はキャッシュカードのコピー（口座番号等確認用）

提出先

〒112-8555

文京区春日1-16-21 文京シビックセンター16階

保健衛生部予防対策課感染症対策担当HPV償還払い担当宛て

2 区で審査後、指定の口座に振り込みます

申請書類が区に到着した後、書類審査を行います。

審査の結果、支払い対象となる場合は申請から1～2か月程度で指定の口座に振り込みます。

申請書類が不足している場合や確認事項がある場合には、書類の追加提出等を求める場合がありますので、ご了承ください。

関連リンク先（外部ページにリンクします）

• ヒトパピローマウイルス感染症～子宮頸がん（子宮けいがん）とHPVワクチン～（厚生労働省）（外部リンク）
• HPVワクチンに関する通知・事務連絡（厚生労働省）（外部リンク）
• HPVワクチンQ＆A(厚生労働省)（外部リンク）
• 予防接種後に症状が生じた方の相談窓口（厚生労働省）（外部リンク）
• ヒトパピローマウイルス感染症の予防接種後に生じた症状の診療に係る協力医療機関について（厚生労働省）（外部リンク）

プリントサービスのご案内

プリンタなどの印刷機器をお持ちでない方でも、コンビニエンスストアなどのプリントサービス(有料)を利用してダウンロードした申請書などを印刷することができます。詳しい使用方法は下記のリンク先にてご確認ください。

(注)プリントサービスの利用にあたり、コンビニエンスストアなどで印刷の際にプリント料金がかかります。
(注)プリントサービスは、文京区の申請書などに関わらず、登録したファイルをコンビニエンスストアでプリントアウトできる民間企業のサービスです。サービスの詳細については、サービスを提供する各社にお問い合わせください。

• 「ネットワークプリントサービス」（ローソン、ファミリーマートなど）のご案内（外部リンク）
• 「ネットプリント」（セブンイレブン）のご案内（外部リンク）
• おきがるプリント（ミニストップ）のご案内（外部リンク）